La enfermedad diverticular (página 2)

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Enfermedad
diverticular complicada

Se produce por una micro o macro perforación de
un divertículo, la cual puede ser simple o complicada,
produciendo inflamación (Diverticulitis),
perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada,
obstrucción, fístulas o sangrado.

Epidemiología

Mientras que la mayor parte de los individuos con
enfermedad diverticular permanecen asintomáticos, entre 5%
y 25% de los pacientes con Diverticulosis progresarán en
última instancia a diverticulitis y el 15% de éstos
desarrollarán complicaciones importantes. La incidencia
actual de inflamación asintomática se desconoce
pero se estima alrededor del 1% al 2%. No obstante, la enfermedad
diverticular y sus complicaciones son responsables del 41% de las
admisiones de emergencia en los hospitales tratantes de
patologías del intestino grueso en EE.UU. Entre 10% y 20%
de estas internaciones requerirán finalmente un procedimiento
quirúrgico.

Fisiopatogenia

Cuando se ocluye el cuello del divertículo se
produce un aumento de la presión de
la luz y
sobreinfección, que causa la perforación
intestinal, que lleva a la diverticulitis aguda.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Antecedentes personales: hábitos
dietéticos (ingesta de fibra, grasas,
carne roja, etc.), estilo de
vida (ejercicio físico, habito
sedentario.)
Historia de la enfermedad: tiempo de
evolución, características y
localización del dolor, factores que alivian o
exacerban el dolor, alteración del hábito
intestinal.

Signo sintomatología

La Diverticulosis sintomática se caracteriza por
episodios de dolor abdominal inespecífico, localizado en
hemiabdomen izquierdo (fosa iliaca izquierda) que es
típicamente cólico, pero puede ser continuo y a
menudo es aliviado con la defecación o la expulsión
de gases. Los
episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por la
ingesta. Puede ir acompañado de distensión
abdominal, fiebre,
leucocitosis, náuseas, vómitos y
alteración del hábito intestinal, generalmente
estreñimiento, aunque puede presentar episodios de
diarrea. El
dolor agudo, estará en relación con la magnitud del
proceso
inflamatorio, plastrón o absceso
peridiverticular.

El examen físico puede revelar empastamiento o
masa palpable, dolor a la palpación sin defensa, ni
signos de
reacción peritoneal. La maniobra de San Martino o tacto
rectal es importante pudiendo revelar dolor en fondo de saco de
Douglas o masa palpable.

Exploraciones complementarias

La exploración de elección es la
tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con
contraste. Su especificidad es de un 75-100 %, con una
sensibilidad que oscila entre el 69 y el 95 %. Los hallazgos
incluyen la presencia de inflamación de la grasa
pericólica, divertículos, engrosamiento de la pared
del colon (más de 4 mm) estenosis o abscesos.

La ecografía constituye una magnífica
alternativa a la TAC. Su sensibilidad oscila entre el 84 y el 94
%, siendo su especificidad de un 80-98 %. Se puede evaluar la
presencia de colecciones liquidas en los fondos de saco o la
presencia de abscesos Desafortunadamente, la certeza
diagnóstica depende de gran manera de la habilidad y
experiencia del ecografista.

Endoscopia
(Videocolonoscopia)

Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir
una perforación contenida en una perforación libre,
sea por el mismo instrumento o por la insuflación de
aire para el
procedimiento. Se realiza después de terminado el proceso
agudo para diferenciarlo en enfermedad inflamatoria intestinal,
lesión tumoral o bien para evaluar la
estrechez.

Enema con contraste
hidrosoluble

Es un estudio simple y seguro en
pacientes con sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad
de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los
principales hallazgos son: la extravasación que constituye
el signo mas fiable. Consiste en la presencia de material de
contraste-hidrosoluble-fuera de la luz intestinal. Otra forma de
extravasación típica puede observarse como un
trayecto que corre paralelo a la luz colónica, pudiendo
llegar a tener entre 15 a 20 cm de longitud, este se denomina
"sinus tract o signo del doble trayecto". Se trata de un absceso
en la pared que interconecta varios divertículos.
También se observan irregularidades en la pared del
sigmoides con grandes estrecheces u obstrucciones.

Enema de Bario doble
contraste

Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser
realizado después de que haya cedido la
inflamación. Tiene una especificidad de 86%.

La radiología puede poner en evidencias
acortamiento y estenosis del Colon. También puede mostrar
algunas de sus complicaciones como son abscesos locales,
disección intramural, fístulas y
obstrucciones.

Ultrasonografía

Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de
80-97%, con un valor
predictivo positivo de 76%. Es un procedimiento de valor
diagnostico y terapéutico para drenaje percutáneo,
con una exactitud para detectar abscesos.

Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared
e hiperecogenicidad del colon por inflamación;
también se la realiza para excluir patología
pélvica o ginecológica. A principal desventaja es
que no diferencia entre Enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o
diverticulitis aguda.

Tomografía Axial Computarizada
(TAC)

Es el mejor método
diagnostico. Localiza y estadifica la enfermedad. Sirve para
drenaje percutáneo de colecciones y para el seguimiento
posterior. Tiene una sensibilidad de 90-95%, especificidad de 72%
y falsos negativos de 7-21%. Diagnostica el engrosamiento de la
pared del colon cuando esta por encima de los 4 mm, lo mismo que
los cambios en la grasa peri cólica.

Estatificación:

Las dos clasificaciones más comunes para
estadificar la enfermad son: la clínica de la
Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978) que
utiliza la TAC para clasificarla en estadíos:

Clasificación clínica de
Minnesota:

0 =No inflamación

I =Inflamación crónica

II =Inflamación aguda con
microabscesos

III= Absceso pericolítico o
mesentérico

IV= Absceso pélvico

V =Peritonitis fecal o purulenta

Clasificación escanográfica de
Hinchey:

Estado I = Diverticulitis asociada con absceso
pericólico

Estado II = Diverticulitis asociada con absceso
distante

Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis
purulenta

Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis
fecal

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Carcinoma
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis isquémica
Enfermedad pélvica inflamatoria
Pielonefritis
Apendicitis

COMPLICACIONES DE LA
DIVERTICULITIS

Incluyen la hemorragia, la obstrucción, la
perforación y la fístula.

El sangrado aparece entre el 3 y 27% de la
población con divertículos, sin
embargo entre los pacientes ancianos es una de las causas
más frecuentes de hemorragia
digestiva baja junto a las angiodisplasias. En general cuando
los divertículos causan hemorragia suelen estar situados
en el colon sigmoides. Meyers y colaboradores(1973) han descrito
una arquitectura
anatómica constante en los divertículos
colónicos: una proveniente vasa recta transcurre por la
cúpula o por el cuello diverticular íntimamente
unida a la serosa y separada de la luz del divertículo por
mucosa y unas pocas fibras musculares, el sangrado proviene de la
rotura de una de las ramas de los vasa recta. El paciente
experimenta dolor abdominal súbito junto a deseos de
defecar. Esta presentación clínica no permite
diagnosticar a la diverticulosis como causa del sangrado. En
general suele sangrar durante varios días de forma
intermitente hasta resolverse de forma
espontánea.

La obstrucción completa es excepcional en
la diverticulitis. Durante el episodio agudo, la
inflamación y/o la compresión por colecciones
pericólicas originan un cierto componente obstructivo que
desaparece al resolverse el cuadro. La aparición de
episodios repetidos condiciona la presencia de fibrosis
pericólica que ocasiona obstrucción crónica
de grado variable. En estos casos, se debe excluir formalmente la
presencia de neoplasia de colon mediante colonoscopía. Si
no es posible establecer su ausencia, se deberá realizar
tratamiento quirúrgico. En caso contrario se puede
intentar la dilatación endoscópica.

La perforación comprende a la presencia de
abscesos, peritonitis o retro peritonitis, como consecuencia de
una perforación diverticular libre o insuficientemente
bloqueada. La perforación libre en la cavidad peritoneal
origina una peritonitis aguda difusa grave. En la Rx de pie se
evidencia el neumoperitoneo. La retroperitonitis difusa por
perforación retroperitoneal es una complicación
grave y de una mortalidad muy elevada. En toda perforación
diverticular se forma al comienzo un pequeño absceso
paradiverticular que luego se reabsorbe o se drena
espontáneamente en el intestino.

En ocasiones, como consecuencia de un bloqueo
insuficiente de la infección local, pueden formarse
colecciones purulentas voluminosas (abscesos) en diferentes
localizaciones. Las localizaciones más frecuentes del
absceso intraperitoneal son fosa iliaca izquierda, Douglas,
mesocolon y espacio subfrénico, aunque también
puede ser retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa
lumbar.

La fístula se origina por la apertura de
un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta
manera la fístula comunica la luz del colon con el
órgano en cuestión.

La forma más frecuente de fístula es la
que comunica el colon sigmoide con la cúpula vesical (
fístula colovesical 65%). Es mas frecuente en los hombres
este tipo de fístulas ya que en las mujeres el
útero constituye una barrera entre estos dos
órganos. La fistulización en otros órganos
es más rara, si bien puede ocurrir con otro segmento del
colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared
abdominal (fístula entero cutánea).

TRATAMIENTO DE
LA DIVERTICULITIS

El manejo depende del estado en que
se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estadios
Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son de manejo medico, mientras
que el Minessota 5 y los Hinchey 3 y 4 son de manejo
quirúrgico.

Tratamiento médico

En el manejo ambulatorio, y dado que la alimentación oral
incrementa la presión colónica, la dieta ha de ser
líquida las primeras 48-72 h. En adelante, y en función de
la mejoría de los los síntomas, irá
regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados
7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta
progresivamente más rica en fibra hasta alcanzar los 32
g/día. La dieta rica en residuos disminuye la
presión intraluminal del colon alivia el dolor y mejora el
estreñimiento. Estos conceptos han establecido que el uso
de fibra de los cereales, en especial salvado de trigo y
granola., conlleva a mayor retención de agua en las
heces, mejorando su calidad,
haciéndolas más blandas, esto acelerará el
transito intestinal disminuye los movimientos
peristálticos esforzados, aumentando la luz del intestino
y las heces pasarán con poca dificultad a través
del sigmoides cuyas paredes están engrosadas y con altas
presiones intraluminales.

El dolor deberá controlarse con
analgésicos no narcóticos. Debe evitarse el
empleo de
antiinflamatorios no esteroides. Tanto el paracetamol como el
metamizol son adecuados. La antibioticoerapia va dirigida frente
a gérmenes gramnegativos y anaerobios. Existen diferentes
pautas basadas más en consensos que en ensayos
clínicos. Se puede emplear el ciprofloxacina (500-750
mg/12 h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h). Alternativamente
se pueden administrar amoxicilina-clavulámico (875-125
mg/8 h) o trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h)
asociado a metronidazol. La mejoría ha de ser evidente a
los 2-3 días. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10
días.

Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por
vía percutánea guiado por ecografía o
tomografía computada, idealmente dejando un catéter
para drenaje continuo porque la incidencia de la reproducción del absceso es
alta.

Tratamiento quirúrgico

Las Indicaciones para tratamiento quirúrgico,
según la sociedad
americana de colon y recto son:

Dos o más episodios de diverticulitis
asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y
leucocitosis.
Un episodio de diverticulitis aguda con
extravasación del medio de contraste, síntomas
obstructivos o urinarios.
Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis
aguda severa que requieran hospitalización.
Pacientes inmunocomprometidos o consumidores
crónicos de corticoides.
Un solo ataque de diverticulitis en personas menores
de 50 años.

La cirugía urgente esta indicada en
la peritonitis y retroperitonitis difusas, abscesos intra y
retroperitoneales, la hemorragia incoercible y la
obstrucción colónica completa.

Se recomienda llevar a cabo la resección electiva
6-8 semanas después del episodio agudo, cuando la
inflamación haya cedido. El procedimiento de
elección es la resección primaria con
anastomosis.

Existen múltiples técnicas
quirúrgicas, pero los principios
básicos deben ser control de la
sepsis, resección del tejido enfermo, restauración
de la continuidad intestinal con ostomia de protección o
sin esta; esas técnicas son:

Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se
realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso,
posteriormente resección del segmento con o sin
anastomosis y por ultimo cierre de la colostomía. Rara
vez esta indicado.
Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de
elección cuando existe perforación y peritonitis
porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra
un mejor control del proceso séptico.

En este grupo existen
varias alternativas:

Exteriorización con resección,
colostomía y fístula mucosa
Resección con colostomía y cierre del
muñón rectal (Procedimiento de
Hartmann.
resección con anastomosis primaria y
ostomía de protección
Resección con anastomosis
primaria.

Cirugía
laparoscópica:

Inicialmente se la utilizo únicamente para
diagnostico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos
electivos de resección con anastomosis primaria, pero
actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis
perforada con peritonitis.

En la actualidad se la considera como el procedimiento
ideal para cirugía electiva por sus beneficios respecto
a los procedimientos a cielo abierto.

TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

Hemorragia:

Lo primero es restablecer hemodinámicamente al
paciente mediante la aplicación de Soluciones
Salinas o Lactato de Ringer, también debe de usarse
derivados plasmáticos hasta que haya sangre para su
reposición esto debe de administrarse a través de
un catéter grueso numero 16 intravenosos o directamente a
través de una vía central en la vena yugular o
subclavia, que además sirven para medir la presión
venosa central. La Sonda nasogástrica, sirve además
para descartar fuente de sangrado intestinal alta; se
acompaña de Rectosigmoidoscopia o Sigmoidoscopía,
que servirán también para esclarecer otra fuente de
sangrado si es o no anorrectal.

La mayoría de las hemorragias masivas suelen
parar espontáneamente en un 80 a 90% de los casos con un
buen manejo clínico, y son las de carácter recurrente y las que no ceden al
tratamiento conservador las que plantean incluso problemas de
diagnostico y localización, esto hace que sea necesario
reconocer el sitio donde se originó el sangrado. El 10%
por lo tanto de estos pacientes necesitaran tratamiento
quirúrgico de urgencia.

Desde que en 1985 se describió por primera vez el
cese de una hemorragia diverticular activa mediante la
pulverización única local de adrenalina, se han
comunicado tasas de hemostasia definitiva de un 95 % tras
tratamiento endoscópico.

Los métodos
empleados incluyen la sonda de calor, la
electrocoagulación bipolar, la inyección de
sustancias, la aplicación de polímeros
acrílicos y la colocación de hemoclips. Dada su
amplia disponibilidad, la facilidad de su aplicación y la
baja tasa de complicaciones que conlleva, la inyección de
sustancias se considera el procedimiento de elección. La
inyección debe realizarse en el cuello del
divertículo, por donde pasa, necesariamente, la arteria
nutricia.

Perforación:

La perforación acompañada de peritonitis
purulenta o estercorácea es una emergencia
quirúrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez
lograda la resucitación del enfermo, con aseo peritoneal y
resección del segmento comprometido para luego practicar
una colostomía. La operación más utilizada
en esta instancia es la operación de Hartmann, que
consiste en la resección del sigmoides, cierre del recto y
abocamiento del colon proximal como una colostomía. La
simple colostomía sin resección del segmento
comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una
mortalidad muy superior a la de la resección debido a la
persistencia de la
contaminación peritoneal por el segmento
afectado.

Obstrucción:

Se tratan con la resección del colon comprometido
y la reparación del órgano contiguo, en un tiempo.
La obstrucción, frecuentemente es incompleta y permite el
tratamiento médico de corta duración para
resolverla, y luego operar en ambiente de
colon preparado. La no-resolución de la obstrucción
en el corto plazo debe hacer considerar la posibilidad de un
cáncer de colon, y el paciente debe ir a la
intervención que resultará en una operación
tipo Hartmann.

RECURRENCIA DE LA DIVERTICULITIS DESPUÉS DE
LA RESECCIÓN

Un 7% de los pacientes presenta enfermedad diverticular
recurrente; 20% de estos requieren una nueva resección. La
principal causa es la resección incompleta del sigmoide y
la realización de la anastomosis en el sigmoide distal,
dejando la zona de aumento de presión con el uso del colon
sigmoide para realizar la anastomosis. Se debe usar el recto para
disminuir el riesgo de
recurrencia.

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